Déficit de atención ¿el padecimiento del siglo o el eufemismo de moda?

12 de noviembre de 2012
Fernanda-familiar.com

“La razón y la práctica no son dos realidades distintas, sino partes de un único proceso dialéctico”. Paul Feyerabend.


Sin duda, en los últimos tiempos, todos hemos escuchado algo acerca del Trastorno por Déficit de Atención (TDA). Sea en el ámbito familiar, escolar, laboral, clínico o popular, pues actualmente es un término muy común y generalizado, que no exclusivo del ambiente médico-psiquiátrico-psicológico, incluso es usado como un peyorativo para referirse a las personas dispersas, distraídas, olvidadizas, inquietas, hiperactivas o impulsivas.

El tema hoy es bastante complejo, pues a pesar de que en los últimos 30 años se han generado múltiples estudios e investigaciones en todo el mundo, -con aportaciones clínicas y científicas cada vez más específicas y objetivas-, paralelamente al florecimiento y desarrollo de asociaciones de padres de familia, instituciones gubernamentales y de salud pública, promoviendo la difusión, el tratamiento y la investigación en relación a todas las implicaciones de éste trastorno, por otro lado, se ha divulgado tanta información, que se ha incurrido en generalizaciones, equívocos, distorsiones, y tropiezos, desde su conceptualización, sus criterios diagnósticos-etiológicos hasta el modo y las formas de intervención terapéutica.

A nivel Internacional se ha producido una vorágine al respecto de éste padecimiento, pues se ha convertido en el Motivo de Consulta más frecuente en la población infantil y juvenil[1][2][3] que acude a distintos centros de salud mental en busca de ayuda y soluciones.

Los estudios más recientes refieren que el TDA –dejando al margen las discapacidades psíquicas- se podría considerar como el trastorno psicopatológico de mayor impacto en el desarrollo y en la vida del niño, su familia y su entorno general.[4] Así como el problema más frecuente que presenta la población escolar. [5]

Hoy por hoy, pareciera que es el padecimiento del siglo, pues muchísimos niños y adolescentes están diagnosticados con TDA en todo el mundo, y se considera junto con la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar.[6] En los estudios epidemiológicos más recientes y relevantes se ha llegado a proponer una prevalencia de hasta entre el 17.1% [7] y el 20% [8] de la población, coincidiendo el porcentaje estadístico en varios países, entre ellos México.[9]

En nuestra experiencia clínica podríamos decir que de cada 5 niños que solicitan consulta, 4 vienen con el diagnóstico previo de TDA, realizado en otras instituciones y por otros especialistas. Y no solamente son diagnosticados sino tratados como tal, utilizando el recurso terapéutico más popular de los últimos tiempos: terapia conductual y/o tratamiento farmacológico, particularmente metilfenidato (Ritalin, Concerta) y/o atomexetina (Strattera).

Observamos frecuentemente que a pesar de haber llevado –incluso durante varios años y con diferentes expertos- tratamiento, ya sea terapéutico o fármaco o ambos, no han tenido avances ni resultados significativos a largo plazo, traduciéndose entonces todo el esfuerzo sostenido en fracaso, implicando con ello, desgaste, ansiedad, enojo, frustración y desesperanza. Los padres, la familia, la escuela pero, sobre todo los pacientes, van constelando un cuadro emocional y afectivo muy complejo, caracterizado, entre otras cosas, por la sensación de impotencia y por sentimientos de inadecuación ante el fracaso recurrente y ante todos los rodeos que han realizado en busca de soluciones.

Si a pesar de todas las consecuencias emocionales y materiales que implica haber estado en un tratamiento que no resulta, tienen energía y solicitan otra opinión, llegan ya muy desgastados, a la defensiva y con muchas resistencias, lo que se traduce, en que quizá frente a la última posibilidad a la que recurren, el proceso diagnóstico y terapéutico se complique, pues ya no reúnen las condiciones más favorables para ser atendidos, justamente porque en las experiencias previas y en los intentos fallidos, se instalan otros mecanismos a veces, mucho más complejos que el mismo problema de origen.

Pero cabe señalar, que la problemática más grave radica en que el “fracaso del tratamiento” es en realidad un fallo en el diagnóstico. Si el diagnóstico no es correcto, el tratamiento tampoco lo será y por lo tanto, no funcionará, pues para resolver un problema, es preciso identificarlo, diferenciarlo y especificarlo con claridad. La terapéutica tiene que estar indicada en función del diagnóstico diferencial.

Esta situación es cada vez más frecuente a nivel mundial, los estudios científicos realizados en los últimos 10 años, dan cuenta de ello concluyendo que el TDA por un lado está sobre diagnosticado y se ha abusado de su descripción operativa y fenomenológica diagnosticando indiscriminadamente patologías distintas, y por otro lado, está Infra diagnosticado, pues existe un alto porcentaje de pacientes que lo padecen y que no son detectados.

Empecemos por destacar algunas de las dificultades implicadas y que frecuentemente conllevan a equívocos:



Su Definición:
De acuerdo a los criterios determinados en el DSM-IV, el TDA/TDA-H se define como un Trastorno del Comportamiento caracterizado por distracción de moderada a grave, inquietud motora, e impulsividad, con tres subtipos: a) tipo desatento: con predominio de inatención, b) tipo hiperactivo-impulsivo: con predominio de conducta impulsiva e hiperactiva y c) tipo combinado, donde los dos tipos anteriores se presentan.

Esta aproximación para definir y en función de eso diagnosticar el TDA, es insuficiente y poco confiable, pues por un lado es absolutamente reduccionista, ya que el trastorno no implica únicamente tener manifestaciones de distractibilidad, inatención/hiperactividad/impulsividad y por otro lado, aunque parezca contradictorio, es muy general pues implica características que pueden ser comunes a cualquier sujeto y a otras psicopatologías, generando así, la referida situación de estar sobre e infra diagnosticado.

Su Diagnóstico y Etiología:
Su descripción como síndrome/trastorno implica un cuadro clínico muy complejo conformado por ciertos signos y síntomas (datos semiológicos) específicos que le dan ésta identidad y que son estudiados a través de su observación, ya que no existen pruebas diagnósticas objetivas (como un estudio de laboratorio, radiografía, tomografía, etc.) que sean contundentes y confiables, debido a que no se trata de una alteración de orden anatómico, sino de una afectación funcional, es decir fisiológica, que generalmente se diagnostica a través de actitudes, de comportamientos, de habilidades, y de capacidades mostradas por la ejecución de actividades específicas.

Esto implica muchas dificultades pues los Criterios que se utilizan para elaborar el Diagnóstico del TDA son los señalados en el Manual Diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Americana, en donde se “tipifican y estandarizan” los padecimientos psíquicos sin tomar en cuenta la dimensión subjetiva, la singularidad y la especificidad de cada caso y sin considerar el entorno emocional y social, incurriendo en generalizaciones y en diagnósticos realizados a través de estadísticas que apuntalan a evaluar si se “cumplen” o no los criterios destacados a modo de “lista de comportamientos” para definir el cuadro clínico, generando que únicamente se evalúe la conducta sintomática.

Los criterios señalados en el DSM-IV para realizar el Diagnóstico de TDA son: -fallas en la atención-, (no presta suficiente atención a los detalles, tiene dificultades para mantener la atención, parece no escuchar, no termina las tareas, tiene dificultades para organizar las tareas, evita el esfuerzo mental sostenido, pierde objetos, se distrae por estímulos irrelevantes, es olvidadizo) –hiperactividad- (mueve en exceso manos y pies, abandona su asiento en la clase, corre o salta, tiene dificultades para jugar tranquilamente, excesivo movimiento, habla en exceso, e -impulsividad- (responde de forma precipitada a las preguntas, tiene dificultades para aguardar su turno, interrumpe a otros).

Se asocia con cierta predisposición genética-hereditaria, pero también a factores ambientales, sin tener una precisión etiológica clara y precisa.

Muchos niños, adolescentes y adultos entran en esta descripción sin padecer TDA, implicando que no todos los sujetos distraídos, hiperactivos y/o impulsivos lo tienen, es decir, -como ya lo señalamos-, la sintomatología de distractibilidad, impulsividad e hiperactividad no es exclusiva del TDA, en otros trastornos del desarrollo de la infancia/adolescencia es común que también se manifiesten. Todo esto ha complicado el diagnóstico y por lo tanto la forma de intervención terapéutica, poniendo en riesgo la evolución de cada caso.

Hemos observado por ejemplo, sucediendo con mucha frecuencia, que lo que una maestra define como un “niño inquieto”, para la madre, para el padre o para otra persona no lo es, supeditándose entonces a la significación que cada quien haga de los síntomas y/o de la apreciación del grado o la frecuencia que tratan de evaluar las escalas (nunca, algunas veces, casi siempre, siempre, etc.).

Otra gran dificultad en la detección y en el diagnóstico del TDA, es que los criterios que se utilizan para definirlo, se relativizan en función del contexto ambiental, pues las “exigencias comportamentales” son distintas según la demanda social y cultural del lugar donde se ubiquen, por ejemplo, en una escuela rural los requerimientos son totalmente diferentes que en una escuela urbana.

En pocas palabras, un diagnóstico preciso es indispensable para dar un tratamiento adecuado a los pacientes con TDA. De esto continuaremos hablando la próxima semana.







[2] Moraga Rafael Benito. Evolución en el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDA-H) a lo largo de la vida. Infancia-Adolescencia-Madurez. Draft Editores, S.L. 2008. Madrid., pp.17.